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市一医院祝亚平,魏向群教授

十二月 28th, 2019  |  永利棋牌官方下载

原标题:市一医院祝亚平:改良手术打破宫颈癌传统治疗模式

原标题:魏向群教授:腹腔镜宫颈癌手术热议中的冷思考

近日,上海交通大学附属第一人民医院妇科执行主任(北院)祝亚平教授“坐镇”上海报业集团旗下的“海上名医大讲堂”,以“保留生活功能,卸下心理包袱”为主题,开展在线科普讲座及在线答疑,吸引了网友的热情关注和踊跃参与,大家纷纷提问并得到祝亚平教授的专业解答,尤其是在宫颈癌的防治方面,祝亚平教授更是深入浅出地进行了详细剖析。

【编者按】我国宫颈癌发生率很高,每年约有11万新发宫颈癌患者。近年来,由于腹腔镜仪器设备及手术器械的改进,大大提高了腹腔镜手术的安全性及适用范围,使其能够治疗宫颈癌等恶性肿瘤。在云南省第二人民医院省级继续医学教育项目《妇科肿瘤、整合盆底及妇科微无创技术研讨会》上,中国妇产科在线就腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用的相关问题采访到云南省第二人民医院魏向群教授,魏教授对腹腔镜手术的诊治规范、适应症、禁忌症,选择个性化的手术途径等进行了详细介绍。

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“大刀阔斧”斩癌魔,保住性命失生活

【专家简介】魏向群,云南省第二人民医院妇科主任,主任医师,教授,硕士,硕士生导师。国家卫生计生委内镜与微创内镜定期考核专家委员会,妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员;海峡两岸微创医药卫生交流协会海西微无创专家委员会委员;云南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员;云南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常务委员;云南省医师协会中西医结合肿瘤专业委员会委员。云南省女医师协会妇科微创专业委员会付主任委员;中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复组专家;云南省优生优育妇幼保健协会整合盆底暨妇科微创专业委员会主任委员;中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会第一届委员会委员;

宫颈癌可以手术治疗也可以放射治疗,传统的手术方式为宫颈癌广泛根治术。传统手术的标准是将肿瘤及其周围3厘米范围内的组织全部切除。

20世纪60年代后期,内镜技术开始应用于妇科微创领域,从初始以诊断为主,小型、简单,发展到施行常见及复杂的妇科微创手术。上个世纪90年代,我国《妇产科学》写道腹腔镜禁忌症为妇科恶性肿瘤,而随着腹腔镜技术及操作器械不断改进,在生殖中、妇科、盆底中广泛应用,尤其在妇科恶性肿瘤中。自2000年起,我国各地开展腹腔镜广泛子宫切除术+淋巴清扫,以创伤小、出血少、美观、恢复快得到推广。

宫颈癌手术可以分为五个级别:分别切除子宫及其周围1~5厘米的范围。广泛根治术就是把子宫以及与子宫相连的组织周围3厘米以上范围内全部切除,包括阴道、主韧带、骶韧带、阴道旁组织等。子宫周围有很多韧带,还有输尿管、膀胱、直肠等器官,根治手术切除周围组织的时候,就要先把这些重要器官游离出来,整个盆腔内的解剖结构发生改变,并切除了部分植物神经(自主神经)纤维,导致盆腔植物神经功能紊乱,这是子宫根治术后较为常见的并发症。

美国妇科肿瘤学会(SGO)2018年会上,美国MD
Anderson癌症中心研究者报告的LACC研究显示,该项全球多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究旨在比较腔镜或机器人辅助根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术对早期宫颈癌的治疗效果。自2008年6月至2017年6月,腔镜或机器人辅助手术组319例,开腹手术组312例,中位随访时间2.5年。

盆腔植物神经的主要功能是调控排尿、排便,以及对性刺激的感知等。比如,当膀胱内的尿液储存到一定量的时候,盆腔植物神经就会感知到尿液,然后将信号传送到大脑,大脑发出指令给盆腔植物神经,调控膀胱收缩,从而将尿液排出。

患者入组标准为:FIGO分期ⅠA1(脉管浸润),ⅠA2或ⅠB1;原发性宫颈鳞状细胞癌,宫颈腺癌,或宫颈腺鳞癌;EOCG
0~1分;年龄大于18岁的宫颈癌患者。主要终点是术后4.5年无病生存期(DFS),次要终点是4.5年总生存(OS)率、复发率、术后生活质量、无进展生存期(PFS)、盆底功能、治疗相关发病率、前哨淋巴结活检等。该项研究发现,开腹手术组术后复发7例,死亡3例;腔镜或机器人辅助手术组复发24例,死亡19例。其中两组因宫颈癌死亡人数分别为2例和14例。开腹手术组无病生存期(HR=3.74,95%CI
1.63~8.58,P=0.002)和无进展生存期(HR=3.88,95%CI
1.79~8.41,P<0.001)均长于腔镜或机器人辅助手术组,建议医生术前和病人充分沟通,鼓励经腹手术,该研究结果有待进一步深入研究。

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魏教授回顾了宫颈癌根治术的发展历程。1905年Ernst
Wertheim做了第一例开腹根治性子宫切除术,1912年报道500例患者中50%完成了手术,18.6%死于围手术期并发症,五年生存率18.4%。后来,日本Hidekazu
Okabayashi和小林隆等将Wertheim的术式不断改进,而变为更广泛的解剖、分离及宫旁组织的切除,将宫旁结缔组织及韧带分为前部、中部、后部三部分,展开各个韧带的解剖学间隙,完全分离切断,确立了手术有关的盆腔静脉分离切断技术。

我们四肢的躯干神经一般都是伴随血管走形,一根一根可以比较清晰地分辨出来。而植物神经是网状结构,”网丝“非常细,很难看清楚具体的形态和走形,做子宫根治手术时就容易把盆腔植物神经一起切除,或者损伤、破坏盆腔植物神经。

1951年,Joe Vincent
Meigs报道100例I-II期的宫颈癌,术后发现I期患者中17.5%淋巴结阳性,II期淋巴结阳性率为32.1%,术后五年生存率:I期达89.7%;II期达63%远高于Wertheim报道的18.4%,他强调盆腔淋巴结的彻底切除可以改善预后。

传统手术确实可以有效治疗恶性肿瘤,降低其复发、转移的风险,是治愈宫颈癌的一种很好的方法,但同时也存在很多问题。千篇一律的大手术,“大刀阔斧”地将肿瘤及其周围组织切除后,导致并发症的发生率非常高,很多女性术后排尿、排便功能障碍,性生活受到影响,有的患者术后终身带着导尿管生活。

宫颈癌经典手术方式为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检术(前哨淋巴结显影),适用于IA2-IIA1,经新辅助化疗或后装后部分IB2、IIA2、IIb1患者。其衍生手术为保留子宫的宫颈癌根治术、保留神经的宫颈癌根治术、卵巢移位术、阴道延长术,可以选择腹腔镜、机器人腹腔镜、单孔腹腔镜操作。其中腹膜后淋巴结切除包括level1
髂内和髂外淋巴结;level2髂总淋巴结包括骶前淋巴结;level3
肠系膜下动脉水平;level4肾静脉水平。

广泛根治术虽然能保住患者的性命,但同时也可能使患者失去很多生活的功能。随着社会日益发展生活水平不断提高,人民需求也在逐渐提升,在保住性命的前提下,希望能够有质量、高质量地生活。患者迫切希望有更好的治疗方法,既能保住性命又能保住生活功能。

2008年QM分型

扬长避短提出“改良化保留神经手术”理念

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90年代我国开始尝试保留盆腔植物神经的手术,但是由于植物神经很难跟周围组织区分开来,所以这一手术开展得非常艰难,手术效果也不尽如人意。十年前,祝亚平教授开始通过尸体解剖来了解盆腔植物神经的具体分布位置及形。

对于宫颈癌的衍生术式,魏教授指出了以下4种:

祝亚平教授表示,为了女性的健康,首先要保证治疗的效果;如果有生育要求,对于早期患者,就要尽量保住子宫。根据已知的盆腔植物神经分布情况,在术式方面开展了“切除骶韧带浅部保留深部”、“主韧带和阴道缩小切除范围”、“切除盆腔浅部神经保留深部神经”、“单纯切除子宫”等方式,在保证生命安全的前提下,尽可能地保留功能,提高患者生活质量。

1、保留子宫的宫颈癌根治术:广泛性宫颈切除术加淋巴结切除(或前哨淋巴结显影),适用于经仔细筛选的IA1-IB1(多数推荐≤50px)鳞癌,不推荐小细胞、胃型腺癌和恶性腺癌(微偏腺癌),不推荐伴有高危和中危因素患者。

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2、保留神经的宫颈癌根治术,目的是减少术后排尿、排便功能损伤,适用于IA2-IB1的患者,肿瘤直径<75px。即QM分型中的C类:髂血管系统旁横断宫颈旁组织组织,切除至输尿管外侧、直肠旁切断、膀胱旁切断、切除距肿瘤1.5~50px阴道及阴道旁组织,完全游离。C1保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经,C2不考虑保留神经。

保留盆腔植物神经手术,传统的做法需要先把盆腔植物神经分离暴露出来,然后切除周围的组织。这种手术不仅耗时长,对周围组织的破坏也较大,祝亚平教授将其形象地称为“翻箱倒柜”式手术。祝亚平教授说,并不是所有的病人都需要做“翻箱倒柜”式的手术,有些肿瘤较小、相对早期的病人,只要少切除一些周围组织,缩小手术切除范围就可以保留盆腔植物神经,这就是改良保留神经手术的概念。一般手术切除范围在周围2厘米以内,就不会影响到盆腔植物神经。

3、卵巢移位术,可保留卵巢功能(如术后需要放疗),适用于年龄≤45岁的年轻患者,多考虑鳞癌。缺点是卵巢位置改变,血供受影响,易发生卵巢囊肿,因此手术还要注意移位的位置。

前哨淋巴结穿上“彩衣”变身“占卜师”

4、阴道延长:适用于中青年宫颈癌患者(欲保留性功能患者),手术阴道切得多(阴道被切除1/2),对性生活有影响,因此阴道延长也属于生殖整形一部分,多用腹膜代阴道。

个体化缩小手术范围的手术相对于传统保留神经手术似乎更简单,因为缩小手术切除范围并不是轻易可以决定的,要有足够的依据和基本的生命保障。

魏教授的团队10余年来对比腹腔镜与开腹早期宫颈癌手术中已有多项研究成果,一项64例早期宫颈癌手术的研究(腹腔镜vs开腹)发现腹腔镜具有创伤小,且不增加总医疗成本。

近年来的研究发现,前哨淋巴结是宫颈癌淋巴转移的“第一站”,通过前哨淋巴结的病理检查结果,可以较为准确地评估宫颈癌的预后,从而决定手术切除的范围。手术过程中在宫颈注射荧光剂,通过特殊的腹腔镜设备,前哨淋巴结就会穿上一件鲜艳的“彩衣”现身,并且变身为“占卜师”。只要切下前哨淋巴结做成冰冻切片,病理医生就能判断出宫颈癌转移和扩散的风险。

在腹腔镜与开腹宫颈癌根治术对TH1/TH2细胞因子的影响中,比较了腹腔镜宫颈癌手术患者外周血及局部免疫的变化,研究发现,腹腔镜术后外周血中免疫功能变化幅度小且腹膜局部免疫干扰也小;术后恢复快,对患者免疫功能抑制程度轻,可能更好地保护了患者的免疫功能;腹腔镜vs开腹不会促进或抑制肿瘤凋亡而增强肿瘤的增殖力。

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在腹腔镜手术对早期宫颈癌Survivin、Bax表达的影响研究,及另一项78例早期宫颈癌手术血中CTC(腹腔镜vs开腹)的研究中发现,无论是开腹或腹腔镜宫颈癌根治,术后外周血中循环肿瘤细胞均升高,但两者比较无明显差异,1例开腹行宫颈癌根治的患者于术后10个月发生左锁骨上淋巴结转移,1例腹腔镜下宫颈癌根治的患者术后15个月阴道顶局部复发。

祝亚平教授从国外引进这一前沿检测技术,并在临床上将此应用于宫颈癌手术方式选择的判断指标。手术医生根据前哨淋巴结的病理检查结果来制定手术方案,决定手术切除的范围,到底是“翻箱倒柜”地分离出盆腔植物神经,还是缩小手术切除范围。如果前哨淋巴结有转移了,就要做经典的根治手术+淋巴清扫术。如果前哨淋巴结没有转移,那么肿瘤周围扩散的可能性就非常小,这种情况下没有必要做“大手术”,缩小手术切除范围既可以减少创伤,又可以节省时间。从而避免手术过大化,尽可能地保留功能。

另一项研究认为,腹腔镜宫颈癌手术的学习曲线约40例手术为一个转折点,其学习曲线比开腹手术长。导致两种术式疗效出现差异的影响因素可能是:腹腔镜有肿瘤污染腹腔可能性,腹腔镜手术学习曲线相对较长,腹腔镜手术需要使用举宫杯以及手术切除范围是否足够等。

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